| 記載項目 | 記載内容等 |
| No. | トリアージ実施場所において、トリアージ実施機関で連番を記載し、氏名等が不明な場合でも区別できるようにする。 |
| 氏名、年齢、性別、住所、電話 | 傷病者の氏名、年齢、性別、住所および電話番号を記載する。 |
| トリアージ実施年月日・時刻 | トリアージを実施した年月日および時刻を記載する。 |
| トリアージ実施者氏名 | トリアージを行った者の氏名を記載する。 |
| 搬送機関名 | 病院搬送を行う救急隊名を記載する。 |
| 収容医療機関名 | 搬送医療機関名を記載する。(搬送先が決定した時点で記載) |
| トリアージ実施場所 | トリアージを行った場所を記載する。 |
| トリアージ実施機関 | トリアージを行った者が所属する機関の名前を記載し、実施者の該当する職種にチェックする。 |
| 症状・傷病名 | 傷病者の症状を記載する。また医師初診時の傷病名を記載する。 |
| トリアージ区分 | I:最優先治療群 (第1順位) |
| II:非緊急治療群 (第2順位) |
| III:軽処置群 (第3順位) |
| 0:死亡群 (第4順位) |
| (モギリ部と同じトリアージ区分に○印を付ける。) |
| 特記事項 | 搬送・治療上特に留意すべき事故および傷病者の救出場所、服装等の必要と思われる事項を記載する。 |
| 人体図 | 負傷部位等必要となる事項を記載する。 |